حتما جمله‌ معروف «حادثه خبر نمی‌کند» را شنیده‌اید. مواقعی که دچار سانحه می‌شویم یا بیماری به سراغ ما می‌آید، بیمه خدمات درمانی می‌تواند بخش زیادی از هزینه‌ها را پوشش دهد؛ اما بیمه خدمات درمانی چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟ در این مقاله ضمن شرح و معرفی بیمه‌های خدمات درمانی و تامین اجتماعی، به بررسی فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی می‌پردازیم. با ما همراه باشید.

بیمه تامین اجتماعی چیست؟

قبل از بیان فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی با تعریفی از بیمه تامین اجتماعی شروع می‌کتیم. سازمان تامین اجتماعی با هدف رفاه حقوق کارگران و کارمندان جامعه به وجود آمده است. بیمه تامین اجتماعی به ۲ دسته اجباری و خویش‌فرما تقسیم می‌شود. هر فرد شاغل می‌تواند خود را بیمه کرده و از انواع خدمات آن استفاده کند.

انواع بیمه تامین اجتماعی

۱. بیمه اجباری

تمام کسانی که کار خود را طی قرارداد با کارفرما آغاز می‌کنند، تحت پوشش قانون کار و سازمان تامین اجتماعی قرار خواهند گرفت. کلیه‌ کارفرما‌ها موظف هستند کارمندان خود را بیمه کنند و تمام افراد شاغل موظف به داشتن بیمه اجباری هستند.

پوشش‌های بیمه تامین اجتماعی

بیمه‌شدگان اجباری تامین اجتماعی از حمایت‌های زیر برخوردار خواهند شد: ‌

• پرداخت مستمری بازنشستگی؛
• کمک هزینه ازدواج؛
• پرداخت مستمری از کار افتادگی بیمه‌گذار؛
• پرداخت هزینه‌‌‌های درمانی، حوادث و بارداری؛
• غرامت نقص عضو؛
• پرداخت مستمری ماهانه در صورت فوت فرد به خانواده و بازماندگان شخص.

کمک‌هزینه بیماری و بارداری در گروه تعهدات کوتاه‌مدت بیمه اجباری و مواردی مانند کمک‌هزینه بازنشستگی یا از کار افتادگی در گروه تعهدات طولانی‌مدت قرار می‌گیرد.

۲. بیمه خویش فرما

این بیمه شامل افرادی می‌شود که کارفرمایی ندارند و  برای خود کار می‌کنند. بیمه خویش‌فرما خود به ۲ دسته بیمه اختیاری و بیمه کارفرمایان تقسیم می‌شود. برای استفاده از بیمه اختیاری باید حداقل ۳۰ روز حق‌بیمه پرداخت کرده باشید و رده سنی شما زیر ۵۵ سال باشد. لازم به ذکر است که بیمه بیکاری به‌صورت اختصاصی برای بیمه اجباری وجود دارد و افراد دارای بیمه خویش‌فرما، بیمه بیکاری دریافت نخواهند کرد.

بیمه خدمات درمانی چیست؟

تمام کسانی که کار خود را طی قرارداد با کارفرما آغاز می‌کنند، تحت پوشش قانون کار و سازمان تامین اجتماعی قرار خواهند گرفت. که با هدف تأمین هزینه‌های درمانی برای تمام اقشار جامعه به وجود آمده است. با این تعریف کوتاه شاید توانسته باشید فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی را تا حدودی حدس بزنید. از سال ۱۳۹۱ بیمه خدمات درمانی با نام بیمه سلامت ارائه می‌شود. شرایط مهم استفاده از این بیمه این است که افراد تحت پوشش هیچ بیمه‌ دیگری نباشند.

انواع بیمه خدمات درمانی

بیمه خدمات درمانی انواع مختلفی که دارد که در ادامه به معرفی و بررسی هرکدام می‌پردازیم:

• بیمه خدمات درمانی همگانی؛
• بیمه روستاییان؛
• کارکنان دولت؛
• خدمات درمانی ایرانیان؛
• سایر اقشار.

۱. بیمه خدمات درمانی همگانی

این بیمه رایگان است و استفاده از آن نیازی به پرداخت حق بیمه ندارد. اما با داشتن این بیمه دیگر نمی‌توانید از بیمه تامین اجتماعی، مزایای آن و سایر بیمه‌های دیگر بهره‌مند شوید.

۲. بیمه روستاییان

دختران بالای ۱۵ سال و پسران بالای ۲۰ سال می‌توانند تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند. ۶۸ درصد افراد تحت پوشش این بیمه را روستاییان تشکیل می‌دهند.

۳. بیمه کارکنان دولت

تمامی افرادی که در سازمان‌های دولتی کار می‌کنند، تحت پوشش بیمه خدمات درمانی خواهند بود. تمامی کارکنان دولت می‌توانند پسران خود را تا ۲۲ سالگی و درصورت ادامه تحصیل تا ۲۵ سالگی و دختران خود را تا زمان ازدواج تحت پوشش در بیاورند.

۴. بیمه خدمات درمانی ایرانیان

این بیمه مشابه بیمه خدمت درمانی همگانی است، با این تفاوت که باید بابت آن حق بیمه پرداخت کنید که البته نصف این مبلغ را دولت می‌پردازد. در کنار این بیمه، می‌توانید بیمه تکمیلی هم تهیه کنید و با کمک آن هزینه‌های درمانی را پرداخت کنید.

۵. بیمه سایر اقشار

دانشجو‌ها، خانواده شهدا و طلاب می‌‌‌توانند از خدمات درمانی این بیمه بهره‌مند شوند.

پوشش‌های بیمه خدمات درمانی

• بستری بیمارستانی؛
• خدمات درمانی سرپایی؛
• زایمان؛
• خدمات کلینیک‌ها؛
• بیماری‌های خاص مانند پیوند کلیه، ام اس، تالاسمی و هموفیلی؛
• سرطان؛
• سکته مغزی.

نکته: هزینه‌های مربوط به شیمی‌درمانی در پوشش این بیمه قرار نمی‌گیرد.

فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی

از نظر نوع خدما‌ت‌رسانی، تفاوتی میان این ۲ بیمه وجود ندارد و تنها فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی در شرایط بازنشستگی است. خدمات درمانی همان طور که از نام آن مشخص است، فقط جنبه‌‌ درمانی را در بر می‌‌گیرد و سابقه‌ای برای آن در نظر گرفته نخواهد شد، اما در بیمه تامین اجتماعی علاوه بر خدمات درمانی، با پرداخت حق بیمه می‌توان سابقه بیمه داشت و بعد از پایان خدمت، از آن مستمری بازنشستگی دریافت کرد.

علاوه بر بازنشستگی، تامین اجتماعی غرامت دستمزد ایام بیکاری، از کار افتادگی کلی و جزئی، ازدواج و کفن و دفن را هم می‌پردازد، اما خدمات درمانی بیمه‌ای برای درمان‌های سرپایی و بستری است.

جمع‌بندی

بیمه خدمات درمانی با هدف تامین هزینه‌های درمانی تمام اقشار جامعه شکل گرفته است، در حالی که بیمه تامین اجتماعی علاوه بر پوشش هزینه درمانی، خدمات دیگری مانند مستمری بازنشستگی، کمک هزینه ازدواج و … را هم در بر می‌گیرد.

جدیدترین آگهی‌های استخدام با بیمه را ببینید

در این مقاله سعی داشتیم به بررسی فرق خدمات درمانی با تامین اجتماعی بپردازیم. امیدواریم این مطلب برای شما مفید بوده باشد. نظر شما چیست؟ کدام بیمه بهتر است؟ با ما و سایر خوانندگان به اشتراک بگذارید.